Заявление на возврат (форма)
|
От (Ф.И.О.)
|
|
Паспортные данные:
|
серия номер кем выдан
|
| |
|
__.__.____ г.
|
код подразделения
|
|
Телефон:
|
|
|
Адрес регистрации:
|
|
Адрес проживания (если отличается):
|
| |
|
Прошу осуществить возврат за услугу
в размере ____________________ руб. 00 коп.
|
Путем Перечисления денежных средства на банковский счет по следующим реквизитам:
|
Фамилия:
|
|
Имя:
|
|
Отчество:
|
|
ИНН (личный):
|
|
Расчетный счет получателя в банке:
|
|
Наименование Банка получателя:
|
|
БИК Банка получателя:
|
|
Корреспондентский счет Банка:
|
|
Фамилия:
|
|
Имя:
|
|
Отчество:
|
|
Номер карты:
|
|
Наименование Банка получателя:
|
Путем Перечисления денежных средства на банковскую карту:
|
Дата
|
__.__.____ года
|
Подпись:
|
